Infomalangraya.com –
Kesulitan memahami apa artinya menerima perawatan di dalam atau di luar jaringan? Ada banyak perbedaan – terutama, biaya yang harus Anda bayar. Banyak rencana kesehatan yang membuat kontrak dengan penyedia tertentu sehingga anggotanya dapat menerima layanan kesehatan dengan tarif yang lebih terjangkau. Namun, apa yang terjadi jika Anda mendapatkan perawatan di luar jaringan? Dan bagaimana Anda mengetahui siapa saja yang menjadi bagian dari jaringan Anda? Mari kita lihat beberapa pertanyaan yang paling sering diajukan tentang perawatan di dalam dan di luar jaringan.
Apa itu jaringan rencana kesehatan?
Jaringan rencana kesehatan adalah sekelompok klinik, rumah sakit, apotek, dan dokter yang dikontrak oleh perusahaan asuransi kesehatan sehingga anggotanya bisa mendapatkan biaya yang lebih rendah – seperti ketika Anda membeli sesuatu dalam jumlah besar. Karena perusahaan asuransi dapat mewakili jutaan anggota, mereka dapat menegosiasikan harga yang lebih baik untuk anggotanya.
Perusahaan asuransi secara berkala mengevaluasi penyedia jaringan mereka guna memastikan mereka menyediakan perawatan berkualitas tinggi, kepuasan pasien, dan mengenakan harga wajar untuk layanan.
Sebagian besar perusahaan asuransi memiliki banyak jaringan. Mereka memasangkan setiap rencana kesehatan dengan jaringan tempat anggota rencana tersebut dapat memperoleh perawatan yang ditanggung. Jika anggota memperoleh perawatan dari penyedia dalam jaringan, mereka dapat memanfaatkan diskon yang telah dinegosiasikan sebelumnya.
Mendapatkan perawatan masuk dan keluar jaringan
Bila Anda mendapatkan perawatan di luar jaringan, Anda menerima layanan dari penyedia layanan kesehatan yang tidak berada dalam jaringan yang telah dipasangkan oleh perusahaan asuransi Anda dengan rencana asuransi khusus Anda. Jika Anda pergi ke dokter di luar jaringan, Anda mungkin harus membayar lebih mahal daripada jika Anda tetap berada dalam jaringan. Dalam beberapa kasus, Anda dapat membayar harga penuh jika rencana asuransi Anda tidak memiliki manfaat di luar jaringan.
Cara kerja perawatan dalam jaringan
Bila Anda mendapatkan perawatan dalam jaringan, Anda dapat yakin bahwa Anda akan dikenakan biaya yang wajar untuk perawatan dan pengalaman berkualitas tinggi. Anda juga akan mendapatkan perlindungan terbaik dari manfaat rencana kesehatan Anda dengan menggunakan penyedia layanan dalam jaringan, sehingga Anda akan membayar paling sedikit dari kantong Anda.
Cara kerja perawatan di luar jaringan
Perawatan di luar jaringan hampir selalu lebih mahal daripada perawatan dalam jaringan, meskipun itu tergantung pada rencana spesifik Anda. Beberapa perusahaan asuransi mungkin tidak menanggung layanan yang diberikan oleh dokter dan spesialis di luar jaringan sama sekali. Perusahaan asuransi lain mungkin hanya menyediakan perlindungan sebagian, jadi Anda membayar lebih banyak biaya. Selain itu, jika Anda memiliki rencana Medicare, di mana pun Anda mendapatkan perawatan harus menerima Medicare agar dapat ditanggung.
Hal yang perlu diketahui tentang cakupan asuransi di luar jaringan
Perusahaan asuransi biasanya menetapkan deductible yang lebih tinggi dan batas biaya sendiri (atau bahkan tidak ada batas maksimum) saat anggota mendapatkan perawatan di luar jaringan. Banyak rencana kesehatan, seperti jaringan penyedia pilihan (PPO), memiliki satu deductible tahunan untuk perawatan dalam jaringan dan deductible tahunan yang lebih tinggi lagi untuk perawatan di luar jaringan.
Manfaat di luar jaringan adalah tingkat kontribusi yang bersedia diberikan oleh rencana Anda untuk perawatan di luar jaringan. Dalam banyak kasus, biaya yang harus Anda bayar sendiri bisa dua kali lipat atau lebih untuk perawatan yang sama jika Anda tidak termasuk dalam jaringan. Dan jika rencana Anda tidak memiliki manfaat di luar jaringan, itu berarti Anda bertanggung jawab atas biaya penuh jika Anda menerima perawatan dari penyedia layanan tersebut.
Bagaimana jaringan PPO dan HMO menangani cakupan di luar jaringan
Ada berbagai jenis rencana kesehatan, tetapi banyak yang merupakan rencana kesehatan PPO atau organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO). Rencana-rencana ini bekerja secara berbeda untuk perawatan dalam jaringan dan luar jaringan.
PPO adalah jenis rencana kesehatan yang berkontrak dengan penyedia layanan kesehatan, seperti dokter, spesialis, dan rumah sakit, sebagai jaringan penyedia layanan yang berpartisipasi. Jaringan PPO biasanya menyediakan sejumlah perlindungan untuk perawatan di luar jaringan, tetapi Anda akan membayar lebih untuk itu.
Rencana HMO umumnya membatasi cakupan hanya untuk perawatan yang diberikan oleh dokter yang berada dalam jaringan Anda, sedangkan cakupan di luar jaringan hanya tersedia untuk perawatan darurat. Jika Anda mendapatkan perawatan dari penyedia layanan di luar jaringan pada rencana HMO, Anda sering kali harus membayar sendiri biaya penuhnya.
Bagaimana dan mengapa penyedia jaringan Anda dipilih
Banyak faktor yang menentukan penyedia layanan kesehatan mana yang akan dikontrak dan dimasukkan dalam setiap jaringan. Perusahaan asuransi Anda meneliti penyedia layanan kesehatan dengan saksama sebelum mengizinkan mereka masuk dalam jaringan mereka. Perusahaan asuransi umumnya memiliki standar minimum untuk kualitas, praktik penagihan, kredensial dokter, dan banyak lagi. Mereka juga memastikan harga yang dikenakan wajar dan penyedia layanan kesehatan berlokasi dalam jarak yang wajar dari tempat tinggal anggota rencana tersebut.
Perusahaan asuransi juga biasanya diharuskan memiliki cukup banyak jenis penyedia layanan yang berbeda di setiap jaringan sehingga anggotanya bisa mendapatkan jenis perawatan yang mereka butuhkan tanpa harus menunggu terlalu lama. Hal itu juga memengaruhi jumlah dan jenis penyedia layanan yang mereka sertakan di setiap jaringan.
Apa yang menentukan penyedia mana yang ada di setiap jaringan?
Sebagian besar perusahaan asuransi memiliki banyak jaringan. Dan tidak semua penyedia yang mereka ajak bekerja sama ada di setiap jaringan. Jaringan yang Anda miliki bergantung pada paket khusus yang Anda miliki.
Biasanya, penyedia asuransi memasangkan jaringan yang berbeda dengan paket yang berbeda untuk memberi anggota mereka lebih banyak pilihan. Misalnya, paket dengan jaringan yang lebih kecil mungkin memiliki premi bulanan atau pembagian biaya yang lebih rendah. Itu karena perusahaan asuransi mungkin telah menegosiasikan tarif yang lebih rendah dengan penyedia tertentu dan dapat meneruskan penghematan tersebut kepada anggota paket tersebut. Paket yang berbeda mungkin memiliki biaya yang sedikit lebih tinggi tetapi jaringan yang lebih besar di mana Anda dapat pergi hampir ke mana saja. Dengan lebih banyak penyedia, perusahaan asuransi tidak dapat mengendalikan biaya perawatan Anda dengan baik. Dengan menawarkan berbagai paket dan jaringan, paket asuransi memungkinkan anggotanya untuk menyeimbangkan apa yang paling penting bagi mereka: biaya bulanan yang lebih rendah atau lebih banyak pilihan dokter.
Pengusaha besar yang menawarkan rencana asuransi mandiri kepada karyawannya juga dapat ikut menentukan penyedia yang tersedia dalam jaringan mereka, serta jenis kombinasi rencana dan jaringan yang ditawarkan.
Untuk memastikan penyedia layanan atau klinik yang Anda inginkan termasuk dalam jaringan paket Anda, sebaiknya jangan berasumsi. Pastikan untuk memeriksa jaringan Anda dengan masuk ke akun Anda.
Cara mengetahui apakah dokter Anda termasuk dalam jaringan
Sebagian besar perusahaan asuransi memiliki alat pencarian daring untuk membantu Anda mengetahui apakah penyedia layanan Anda termasuk dalam atau tidak dalam jaringan. Anggota HealthPartners dapat mencari secara daring atau menggunakan aplikasi HealthPartners.
Anda juga dapat menghubungi Layanan Anggota perusahaan asuransi kesehatan Anda di nomor telepon pada kartu asuransi Anda.
Penting untuk dicatat bahwa meskipun penyedia layanan ada dalam jaringan Anda, dalam beberapa kasus, Anda mungkin memerlukan rujukan untuk menerima perawatan khusus.
Jaringan berjenjang memiliki tingkat cakupan yang berbeda-beda
Beberapa paket menawarkan jaringan berjenjang. Ini berarti Anda memiliki akses ke jaringan yang besar, dengan semua penyedia yang dikonfirmasi oleh perusahaan asuransi Anda memiliki kualitas yang tinggi, tetapi beberapa di antaranya ditanggung dengan tarif yang lebih tinggi daripada yang lain. Tingkat 1 menawarkan cakupan tertinggi dan biaya terendah, sedangkan Tingkat 2 akan menanggung lebih sedikit dan biaya lebih mahal, dan seterusnya. Semakin tinggi nomor tingkat, semakin tinggi pula biaya yang harus dibayar sendiri. Jika Anda memiliki jaringan berjenjang, cobalah untuk tetap berada di Tingkat 1 untuk mendapatkan cakupan terluas dan biaya terendah.
Rumah sakit dan dokter: Apakah semuanya ada dalam jaringan?
Adalah umum bagi beberapa jenis dokter untuk menemui pasien di beberapa rumah sakit atau lokasi klinik, seperti dokter bedah atau bidan dan dokter kandungan dan ginekologi.
Hanya karena seorang dokter berpraktik di rumah sakit atau klinik yang berpartisipasi dalam jaringan Anda, tidak berarti dokter tersebut ada dalam jaringan Anda.
Jika Anda menjalani prosedur atau melahirkan bayi di rumah sakit atau pusat bedah, Anda harus memastikan bahwa fasilitas dan dokter tersebut termasuk dalam jaringan sebelum Anda mendapatkan perawatan. Jika salah satu dari mereka tidak termasuk, Layanan Anggota dapat membantu Anda menentukan pilihan yang termasuk dalam jaringan.
Apakah semua perawatan darurat ada dalam jaringan?
Perawatan darurat di AS harus ditanggung sebagai bagian dari jaringan asuransi Anda, meskipun perawatan rutin tersebut tidak termasuk dalam jaringan asuransi. Ini membantu memastikan Anda bisa mendapatkan perawatan darurat dari rumah sakit terdekat tanpa rasa khawatir.
Pastikan untuk memeriksa paket Anda untuk mengetahui cakupan yang Anda miliki untuk perawatan darurat jika Anda bepergian ke luar AS. Banyak paket kesehatan menawarkan layanan untuk membantu anggota mendapatkan perawatan tak terduga saat bepergian ke seluruh dunia.
Cakupan untuk perawatan darurat
Bagi banyak rencana, perawatan darurat tidak diklasifikasikan sebagai “perawatan darurat”. Dan seperti halnya dokter dan klinik, beberapa pusat perawatan darurat berada dalam jaringan Anda dan yang lainnya tidak.
Penting untuk memeriksa kembali manfaat paket dan informasi jaringan Anda sehingga Anda tahu apa saja yang ditanggung sebelum situasi mendesak terjadi. Pastikan Anda mengetahui lokasi perawatan darurat dalam jaringan terdekat dengan rumah atau kantor Anda. Anggota HealthPartners dapat meninjau manfaat dan jaringan mereka secara daring atau menggunakan aplikasi HealthPartners.
Ketika asuransi tidak menanggung layanan di luar jaringan
Dalam kebanyakan situasi, perusahaan asuransi tidak akan memberikan perlindungan tambahan untuk perawatan di luar jaringan. Sebaiknya Anda selalu memeriksa jaringan asuransi sebelum menerima perawatan untuk memastikan Anda mendapatkan perlindungan terbaik.
