Infomalangraya.com –
Saat berbelanja untuk perlindungan asuransi kesehatan, kemungkinan besar Anda pernah melihat ungkapan “out-of-pocket maksimum” pada ringkasan manfaat. Jangan abaikan angka itu – jumlah ini adalah bagian penting dari rencana Anda.
Jumlah maksimum tahunan yang harus Anda keluarkan adalah jumlah tertinggi yang harus Anda bayarkan untuk layanan kesehatan yang ditanggung dalam satu tahun. Hal ini memastikan Anda tidak terkena biaya perawatan kesehatan yang besar jika Anda mengalami penyakit atau cedera parah.
Untuk memilih paket yang tepat bagi Anda, penting untuk memahami cara kerja maksimum yang harus dikeluarkan, jenis biaya apa yang berkontribusi, dan apa yang terjadi setelah Anda memenuhi batas Anda.
Cara kerja maksimal yang dikeluarkan sendiri
Jumlah maksimum yang harus dibayar sendiri (OOP) adalah jumlah tertinggi yang akan Anda bayarkan untuk layanan kesehatan selama tahun kalender rencana Anda. Pada sebagian besar paket, pembayaran hanya akan mencapai jumlah maksimum jika layanan yang Anda terima tercakup dalam jaringan – dan hanya jenis pembayaran tertentu yang berlaku. Setelah Anda mencapai OOP maksimum, paket kesehatan Anda akan mulai membayar semua biaya manfaat yang ditanggung di masa mendatang.
Jadi, bagaimana praktiknya? Jika Anda memiliki paket individu dengan batas OOP $9.200, itu adalah jumlah tertinggi yang akan Anda bayarkan untuk perawatan pada tahun 2025. Anggaplah angka ini sebagai kemungkinan finansial – jika karena alasan tertentu Anda memerlukan banyak perawatan, Anda dapat merencanakan dengan mengetahui bahwa Anda tidak perlu mengeluarkan lebih dari jumlah yang ditetapkan untuk layanan perawatan kesehatan yang ditanggung. Memahami pengeluaran maksimum Anda terlebih dahulu dapat membantu Anda membuat rencana keuangan yang lebih akurat dan komprehensif untuk tahun kalender.
Apa yang diperhitungkan dalam jumlah maksimum yang Anda keluarkan
Kami telah menyebutkan bahwa hanya beberapa jenis biaya yang berlaku terhadap biaya maksimum tahunan Anda – namun apa maksudnya? Biasanya, ini tergantung pada jumlah tertentu yang Anda bayarkan untuk layanan yang ditanggung, seperti pengurangan, pembayaran, dan jaminan koin.
- Dapat dikurangkan: Jumlah yang Anda bayarkan untuk layanan kesehatan yang ditanggung setiap tahun sebelum rencana Anda mulai dibayar
- pembayaran: Jumlah tetap yang Anda bayarkan untuk layanan kesehatan yang ditanggung
- Koasuransi: Persentase tetap yang Anda bayarkan untuk layanan kesehatan yang ditanggung. Paket Anda membayar sisa pengeluaran Anda
Misalnya, alergi Anda mulai meningkat akhir-akhir ini, jadi Anda menjadwalkan kunjungan ke dokter perawatan primer di jaringan Anda. Jika paket Anda telah menetapkan pembayaran $40 untuk layanan, itulah jumlah yang Anda bayarkan untuk kunjungan ini, dan perusahaan asuransi Anda akan menyediakan sisanya. $40 yang telah Anda bayarkan sendiri akan digunakan untuk jumlah maksimum tahunan Anda.
Bagaimana dengan premi?
Premi asuransi kesehatan Anda, atau jumlah yang Anda bayarkan untuk asuransi kesehatan Anda setiap bulan, tidak berkontribusi pada batas pengeluaran Anda. Hal ini karena premi Anda adalah jumlah yang Anda bayarkan setiap bulan untuk jaminan kesehatan secara keseluruhan dan bukan layanan tertentu.
Setiap tahun ada batasan tahunan
Jumlah maksimum yang harus dikeluarkan dari suatu rencana dapat berubah setiap tahun, baik Anda mendapatkan perlindungan melalui pasar asuransi kesehatan, perusahaan Anda, atau perusahaan asuransi kesehatan swasta. Namun, OOP maksimum tidak boleh melebihi jumlah tertentu. Ada batasan standar yang ditetapkan setiap tahun sesuai dengan Affordable Care Act (juga dikenal sebagai ACA atau Obamacare).
Untuk tahun kalender 2025, jumlah maksimum yang akan Anda bayarkan adalah $9.200 untuk individu dan $18.400 untuk keluarga. Jumlah ini kemungkinan besar akan berubah pada tahun 2026, dan informasi tersebut biasanya diumumkan pada musim gugur.
Mendapatkan perawatan dalam jaringan dan di luar jaringan: Batas pengeluaran Anda
Seperti disebutkan, uang yang Anda bayarkan untuk layanan asuransi kesehatan yang dilindungi, biasanya dalam jaringan, masuk ke batas OOP Anda. Biaya yang dibayarkan untuk perawatan di luar jaringan atau layanan yang tidak ditanggung biasanya tidak berlaku. Namun, jika Anda punya rencana itu melakukan mencakup beberapa layanan kesehatan di luar jaringan, seperti paket PPO, Anda mungkin memiliki biaya maksimum yang berbeda untuk layanan kesehatan yang disediakan di dalam dan di luar jaringan.
Perawatan darurat dan pengeluaran maksimal Anda
Hal ini tergantung pada rencana, namun sebagian besar kebijakan mencakup jumlah copay atau coinurance untuk menerima layanan perawatan darurat – yang berkontribusi terhadap batas OOP Anda. Perawatan darurat mencakup kunjungan ruang gawat darurat (baik di rumah sakit maupun fasilitas independen) dan departemen rumah sakit yang menyediakan layanan pasca-stabilisasi, yaitu perawatan yang Anda terima sehubungan dengan kebutuhan medis Anda setelah Anda stabil setelah keadaan darurat.
Rencana kesehatan Anda diwajibkan secara hukum untuk mencakup perawatan darurat. Tidak masalah apakah itu di dalam atau di luar jaringan. Namun, beberapa paket mungkin memiliki pengecualian atau batasan tertentu. Dan ingat – perpanjangan masa rawat inap di rumah sakit, perawatan darurat, dan layanan yang diberikan di rumah sakit bisa sangat berbeda.
Perbedaan maksimal: Paket individu dan keluarga
Dalam hal jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri, rencana individu lebih sederhana. Mereka melindungi satu orang, dan begitu orang tersebut mencapai jumlah maksimum yang dikeluarkannya, penyedia asuransi mereka membayar 100% untuk biaya perawatan.
Paket keluarga bekerja sedikit berbeda. Setiap orang yang tercakup dalam satu paket keluarga – baik pemegang polis utama maupun tanggungan – memiliki jumlah maksimum yang harus dikeluarkan sendiri. Kemudian keluarga tersebut memiliki jumlah maksimum yang harus dikeluarkan. Jika seseorang dalam keluarga mencapai jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri sebelum orang lain, anggota keluarga lainnya akan terus membayar sesuai jumlah maksimum masing-masing.
Tapi bagaimana hasilnya? Katakanlah ada dua orang dalam paket keluarga – orang tua dan anak. Jika orang tua tersebut mencapai batas OOP masing-masing, mereka tidak akan lagi mengeluarkan biaya sendiri untuk tahun rencana sehubungan dengan perawatan mereka sendiri. Itu berarti tidak perlu lagi membayar biaya yang dapat dikurangkan, pembayaran bersama, atau jaminan koin. Namun, anak yang termasuk dalam paket ini masih akan dikenakan biaya sendiri sampai biaya maksimum yang harus dikeluarkan oleh individu atau keluarga terpenuhi.
Apakah resep diperhitungkan secara maksimal?
Ya. Jika obat resep ditanggung oleh rencana Anda, biaya yang Anda bayarkan untuk obat-obatan (baik pembayaran bersama atau jumlah asuransi koin) akan dihitung dalam jumlah maksimum yang harus Anda keluarkan.
Apa yang terjadi ketika Anda memenuhi jumlah maksimum yang Anda keluarkan
Setelah Anda mencapai jumlah maksimum yang dikeluarkan, penyedia asuransi Anda akan menanggung semua biaya layanan kesehatan dan resep yang ditanggung untuk sisa tahun kalender.
Belanja untuk paket yang tepat
Dengan mempertimbangkan semua ini, Anda mungkin berpikir bahwa jenis paket terbaik untuk Anda memiliki biaya maksimum yang rendah. Itu masuk akal. Semakin cepat Anda membayar dengan jumlah yang lebih kecil, semakin baik – terutama jika Anda memerlukan banyak perawatan sepanjang tahun.
Namun, ini bisa menjadi lebih rumit dari itu. Paket dengan pengurangan dan batas OOP yang lebih rendah biasanya memiliki premi yang jauh lebih tinggi, yang berarti meskipun biaya yang harus Anda keluarkan mungkin lebih rendah, jumlah yang Anda bayarkan untuk paket Anda setiap bulan mungkin tinggi. Meskipun hal ini cocok untuk sebagian orang, namun mungkin tidak cocok untuk semua orang. Kuncinya adalah keseimbangan.
Pertama, perhatikan baik-baik anggaran dan kebutuhan perawatan kesehatan Anda. Ini akan membantu Anda menetapkan pedoman untuk menentukan apa yang layak secara finansial dan diperlukan secara medis. Kemudian, pastikan untuk melihat-lihat, mempertimbangkan beberapa rencana berbeda dan cara kerjanya untuk Anda. Beberapa perusahaan, seperti HealthPartners, menawarkan banyak opsi paket individu dan keluarga yang dapat Anda pilih untuk menemukan paket yang sesuai dengan kebutuhan Anda.
Ada pertanyaan lebih lanjut tentang asuransi kesehatan individu?
Pakar kami akan membantu Anda menemukan rencana kesehatan yang Anda yakini – apa pun situasi Anda.